Redovni profesor pedijatrije, Medicinski fakultet Sveučilište Mostar, redovan član Akademije nauka i umjetnosti Bosne i Hercegovine, redovan član Evropske aka­demije nauka i umjetnosti, član Britanskog kraljevskog udruženja ljekara.

Mišljenje o rukopisu:

Udžbenik „(R)EVOLUCIJA ODNOSA LJEKAR-PACIJENT“ jedan od prvih u bosansko-heregovačkoj literaturi, nastao sinergijom medicine i psihologije, koji evaluira odnos ljekara i pacijenta. Baziran je na rezultatima najnovijih istraživa­nja. Rukopis je sadržajno i metodički iznesen pregledno i jasno, kako u koncep­tualnom tako i jezičkom smislu. Prvo poglavlje se odnosi na (R)evoluciju odnosa ljekar-pacijent, holistički pristup kao i terapijski aspekt evaluiranog odnosa. U drugom poglavlju je predstavljena emotivna stabilnost ljekara, samosvijest i briga o sebi, mentalno zdravlje i stigmatizacija u medicinskoj profesiji, uticaj profesio­nalnog blagostanja ljekara na kvalitet zdravstvene usluge i njege pacijenata, kao i greške i neželjeni događaji u medicinskoj profesiji. Treće poglavlje se odnosi na način razgovora sa pacijentom, umjeće i nauku komunikacije ljekara i pacijenta u progresivnom stadiju bolesti, barijeri u komunikaciji u intenzivnoj njezi, etici, emociji i vještini komunikacije u progresivnoj fazi bolesti kod mladih osoba, stra­tegiji komunikacije sa pacijentima koji ispoljavaju izazovno ponašanje, kao i edu­kaciji pacijenta nakon otpusta iz bolnice. Četvrto poglavlje evaluira moć vjerova­nja: placeba i noceba, uzorke nerealnih očekivanja kod teško bolesnih pacijenata, hipertenziju bijelog mantila, te mjesto psihologije u medicinskom obrazovanju. Citirana literatura je dobro odabrana i savremena. Terminologija je usklađena sa postojećim propisima u EU.

Zaključak i ocjena:

Rukopis u potpunosti ispunjava zahtjeve nastavno naučne literature tj. sa­vremenog evropskog udžbenika o (r)evoluciji odnosa ljekar-pacijent u okviru medicine i psihologije. Služit će studentima psihologije, medicine, specijalizanti­ma, psiholozima kao i liječnicima u praksi.

Acc. prof. dr. Senka Mesihović-Dinarević

Sarajevo, 3.7.2018.

Filozofski fakultet u Sarajevu, Odsjek za psihologiju

Mišljenje o rukopisu:

Pojava nove studije, knjige i, posebno, udžbenika u kojem se rasvjetljavaju vrlo složeni odnosi između ljekara i pacijenta omogućava dublje razumijevanje ovih, psihološko-medicinskih, suptilnih procesa. Razumijevanje ovih odnosa znači uviđanje koliko oni, kada se odvijaju na primjeren način, doprinose kako pouz­danijem dijagnosticiranju i djelotvornom izlječenju pacijenata, tako i boljem ču­vanju i održavanju mentalnog zdravlja ljekara i povećanom osjećanju osobnog za­dovoljstva pacijenta. Ustvari, uspješne tokove i ishode liječenja pacijenta moguće je očekivati u znalačkim uvjetima i humanošću prožetom komunikaciji između ljekara i pacijenta. Moguće je očekivati potpuni izostanak ili barem smanjivanje profesionalnog sagorijevanja medicinskog osoblja, posebno ljekara, jer se oni u svom stručnom djelovanju svakodnevno nalaze u stresnim, emotivno bremeni­tim okolnostima. Neosporno je da primjena novih tehnoloških izuma doprinosi napretku i medicinske teorije i medicinske prakse, ali to ne znači da je “zaborav” uloge kognitivnih, emocionalnih i socijalnih crta ličnosti pacijenta u procesu li­ječenja opravdan.

U okvirima ovih općih konstatacija o psihološko-medicinskoj problemati­ci, pregledno sadržanoj u četiri poglavlja udžbenika “(R)evolucija odnosa ljekar – pacijent”, autorice opisuju, analiziraju i konstatiraju kakav je i koliki značaj ovih teorijskih i empirijskih spoznaja za ljekara i pacijenta. S obzirom na to da u ovoj recenziji nije moguće predstaviti sve brojne i značajne konstatacije autorica o sa­dašnjem stanju i putevima unapređenja relacija između ljekara, zadržat ćemo se samo na onim nalazima koji reljefno ilustriraju dijelove opisanih i stručno anali­ziranih rezultata teorijskih i empirijskih istraživanja.

Autorice prezentiraju činjenice koje ukazuju na potrebu mijenjanja tra­dicionalnog, paternalističkog odnosa ljekar – pacijent. Gledanje na pacijenta kao bespomoćnu ličnost u suprotnosti je s gledištima iskazanim u modelu uzajamnog djelovanja (ljekar i pacijent su jednako moćni), u dva Balintova koncepta (kon­cept “ljekar kao lijek” i koncept “zajedničko ulaganje”), u biopsihosocijalnom konceptu (“pacijent kao osoba”), u konceptu Carla Rogersa “terapijska alijansa” i u modelu “ljekar kao osoba”. Balint i saradnici govore o “medicini dviju oso­ ba”. Ovi i drugi savremeni pristupi u tumačenju odnosa ljekar – pacijent ukazuju na potrebu ostvarivanja boljeg statusa pacijenta u procesu liječenja. Oni, između ostalog, ističu važnost ostvarivanja mogućnosti zajedničkog donošenja odluka, jer to ponašanje zamjenjuje pasivnost pacijenta, i da pacijent treba odluči kako će se liječiti. Medicinski radnici koji brane paternalizam navode da neki pacijenti ne žele samostalno iskazivati vlastite odluke o svom liječenju. Zastupnici paternalizma tvrde da pacijente zamara i dosađuje prikupljanje važnih informacija o njihovom liječenju, da su njihova lična uvjerenja o oboljenju, naročito u kriznim stanjima, promjenljiva i da se osjećaju manje kompetentni u odnosu na ljekara. Mišljenje Schneidera da ono što “pacijenti zaista žele jesu autonomija, kompetentnost i lju­baznost od strane ljekara, i da pravi cilj nije prevazići paternalizam, nego saču­vati ljubaznost” – “pomiruje” dva suprotna gledišta. Knjiga “Kulturalni kreativci: Kako 50 miliona ljudi mijenja svijet”, autora sociologa Paula H. Raya i psihologa Sherryja Rutha Andersona, ukazuje, kako autorice tvrde, na to da je odnos ljekar – pacijent pod snažnim uticajem promjena u svijetu i da se danas može govori­ti o tri vrste pacijenata: tradicionalnim (ne prihvataju promjene, “stara škola”), modernim (pristalice finansijskog materijalizma) i kulturalnim kreativcima. O ličnosti i ponašanju kulturalnih kreativaca Ray i Anderson iskazuju vrlo pozitivno mišljenje. Naglašavaju da se oni odlikuju pozitivnim stavovima, izrazitijim inte­resovanjem za samoaktualizaciju, vjeru u humanističku psihologiju i nenaklonje­nost finansijskom materijalizmu. Preferenciju kulturno kreativnog ponašanja pa­cijenta autorice šire obrazlažu mišljenjem da se “procjenjuje da će do 2020. godine oko pola američke populacije biti u kategoriji kulturalnih kreativaca, a njihov broj se povećava i u Evropi. Na cijeloj planeti postoje milioni ljudi iz ove kategorije, no zanimljivo je da se oni često osjećaju usamljeni, zbog toga što obično ne govore otvoreno o svojim gledištima. S druge strane, broj tradicionalista se stalno sma­njuje zbog godina života, a modernisti se regrutuju u kategoriju kulturalnih kre­ativaca. Razumijevanje ovih kategorija ljudi, u našem slučaju pacijenata i ljekara, ključan je segment za njihovu bolju komunikaciju i odnos.”

U objašnjavanju odnosa ljekar – pacijent Sabina Alispahić i Amina Godi­njak ističu da se složene relacije između dviju osoba mogu protumačiti holističkim i terapijskim pristupima. Ishodi psihološkog tumačenja ličnosti ljekara i pacijenta pokazuju da se u medicinskom tretmanu zdravlja i bolesti nužno treba polaziti od strukture ličnosti koja je jedinstveni složaj pet dimenzija: tjelesne, emotivne,racionalne, socijalne i duhovne. S obzirom na to da se promjena bilo koje dimen­zije odražava na cjelokupnu strukturu i funkcioniranje ličnosti, kako pacijenta tako i ljekara, moguće je očekivati i uticaj poremećaja ravnoteže na opće zdravlje i ljekara i pacijenta i, takođe, na njihove međusobne odnose. Autorice naglaša­vaju važnost poznavanja principa holističkog pristupa pacijentu koji se ispoljava u vidu pružanja ljubavi i podrške, u prihvatanju da je samoiscjeljenje i iscjeljenje drugih urođena sposobnost svakog čovjeka i da iscjeljenje podrazumijeva da je pacijent osoba, a ne bolest. U holističkom pristupu iscjeljenju se zapravo polazi od timskog medicinskog tretmana u kojem se podrazumijeva: sagledavanje svih važnih osobnih, tjelesnih i duševnih svojstava, primjena različite prakse iscjelje­nja i nastojanje da se rješavaju dijagnosticirani uzroci, a ne samo da se istrajava u eliminaciji simptoma.

Tumačenje bolesti i simptoma u holističkom pristupu znači tumačenje da je bolest stanje neravnoteže u organizmu, a simptom je odraz poremećaja skla­da u svijesti. Simptom je upozorenje da se nešto dešava u nama. Uklanjanjem simptoma, sprečavanjem njegovog pojavljivanja, a ne iznalaženjem razloga za njegovo pojavljivanje, nećemo ga učiniti suvišnim. Autorice smatraju da Geštalt psihoterapija omogućava dobro razumijevanje tjelesnog simptoma jer se “zasniva na konceptu dvostruke prirode simptoma prema kojoj simptom predstavlja kon­tradikciju ili paradoks, jer je u isto vrijeme izraz vitalnosti i izraz odbrane od vi­talnosti; simptom je manifestacija problema, ali je isto tako sredstvo rješavanja tog problema. Simptom u Geštaltu nije samo uzrok patnje nego je i potencijalni izvor uzbuđenja, izvor neiskorištene vitalne energije. Zapravo možemo reći da su naši simptomi potencijalno blago neiskorištenih ljudskih potencijala.” Nastanak psihosomatskog simptoma kao izraza bolesnog stanja organizma takođe može­mo objasniti korištenjem spoznaja sadržanih u holističkom konceptu čovjeka i u Geštalt teoriji. Kada osoba izbjegava upozorenje simptoma, kada svjesno “ne želi doživjeti značenje simptoma”, ne želi emotivno prihvatiti neprihvatljive osjećaje, tada dolazi do potiskivanja u nesvjesni sloj mozga. Potisnuto prerasta u specifični tjelesni proces. Reakcija osobe na simptome boli može se ispoljiti u vidu razumi­jevanja i njenog praćenja ili, pak, u potrebi “zanemarivanja” postojanja patogenog stanja na koje simptomi boli ukazuju, odnosno da dođe do reakcije udaljavanja od boli. U tumačenju psiholoških osnova procesa udaljavanja od boli, autorice izno­se spoznaje poznavalaca ovih procesa (Perls, Heferrline i Goodman, 1951), koji tvrde da se udaljavanje odvija u tri faze: hroničnom tenzijom niskog intenziteta, tranzicijom od boli do hronične tenzije i od hronične tenzije niskog intenziteta do manifestacije bolesti. Naglašavaju, takođe, da se uspješno liječenje može ostvariti ako se polazi od činjenice da pacijent posjeduje unutrašnje potencijale, da nije pasivna žrtva, već aktivni sudionik u medicinskom tretmanu i da očekuje od lje­kara da spozna osobine njegove ličnosti i način njegovog življenja, jer se ne liječi njegova bolest, već on, kao osoba. U izrečenom mišljenju – “Što je pacijent svjesniji svoga stanja, aktivnije učestvuje u procesu vlastitog liječenja i veća je mogućnost njegovog iscjeljenja. U idealnom slučaju ljekar bi trebao pomoći pacijentu da pro­đe proces suočavanja s bolešću, da osvijesti i preispita svoj svjetonazor te pronađe najbolji lijek. U skladu s tim, ljekari bi trebali biti iskreni i otvoreni za osobni rast i razvoj, jer jedino onaj ko je spreman da se suoči s vlastitim kapacitetima i ograni­čenjima, može i drugom pomoći da osvijesti i prihvati svoje sposobnosti i granice.” – iskazana su savremena shvatanja o važnosti razumijevanja svoje aktivne uloge u vlastitom liječenju, kao i uloge ljekara u svestranom sagledavanju psihološke moći pacijenta u uspješnijem liječenju.

Odnos ljekara i pacijenta sličan je odnosu između terapeuta i klijenta. U visokokvalitetnom odnosu između ljekara i pacijenta postižu se poželjni ishodi liječenja. Ostvaruju se ne samo ispoljenim visokim stručnim znanjem i znalačkim praktičnim postupcima ljekara već i njegovim emotivno toplim ponašanjem, ra­zumijevanjem i saosjećanjem s pacijentom. Autorice tvrde da bi zdravstveni rad­nici, posebno liječnici, upoznavanjem i razumijevanjem koristi od znalačke pri­mjene psihoterapijskih znanja i postupaka u odnosima između ljekara i pacijenta, doprinijeli uspješnom liječenju i otklanjanju objektivnih i subjektivnih uvjeta koji dovode do profesionalnog sagorijevanja (burnout). Oni šire razmatraju bitne sa­stojnice Geštalt terapije – svjesnost o “ovdje i sada”,kontakt i granice kontakta, transfer i kontratransfer – i ukazuju na važnost koncentracije na sadašnjost i na opisivanje ponašanja klijenta, odnosno pacijenta (na “kako”, a ne “zašto”). Ukazu­ju takođe na to da je proces izolacije i konfluencije koji se odvija između terapeuta i klijenta sličan procesu blizine i distance u odnosu ljekar – pacijent i da “pretjera­na bliskost (konfluencija), kao i pretjerana odvojenost (izolacija), onemogućavaju kvalitetan kontakt”. U teoriji Geštalta razmatra se i granica kontakta. Upozna­vanjem s ovim konceptom ljekari, kao i drugi zdravstveni radnici, u kontaktu s drugom osobom stiču znanje o tome do koje granice je dopuštena komunikacija. Psihoanalitičko učenje o prirodi, načinu manifestiranja i efektima transfera(pre­nos ranijih dojmova o značajnim drugim na psihoterapeuta) i kontratransfera(re­akcije terapeuta na klijenta) može korisno poslužiti u njihovim nastojanjima da spoznaju prirodu ovih nesvjesnih procesa i da na taj način doprinesu uspješnom liječenju pacijenta te dožive zadovoljstvo od pružene usluge.

Medicinski radnici, a naročito ljekari, izloženi su stresu, jer obavljaju pro­fesionalnu djelatnost u emotivno iscrpljujućim uvjetima i intimnim doživljajima patnje pacijenta. Izvori stresa se nalaze unutar i izvan ličnosti ljekara. Autorice citiraju i analiziraju mišljenja dobrih poznavalaca izvora stresa koji navode veli­ki broj vanjskih stresora (veliko radno opterećenje, vremenski pritisci, konflikti među osobljem i drugi), kao i unutrašnjih (perfekcionizam, oštar sud prema sebi, manjak samorazumijevanja i loša emocionalna regulacija). Decety, Yang i Cheng tvrde da je “efikasna regulacija emocija od suštinskog značaja za ljekare koji su izloženi patnjama drugih, jer smanjuje i obuzdava kontraproduktivna osjećanja alarma i straha te oslobađa emotivni kapacitet kako bi ljekar bio u stanju da po­mogne drugoj osobi.” I druga istraživanja ukazuju na to da uticaj emocionalne iscrpljenosti, neprestanih zahtjeva u njezi pacijenta, zamor u saosjećanju i drugi stresni činioci utiču na pojavu i rast burnouta (profesionalno sagorijevanje). Utiču na smanjivanje efikasnosti u pružanju usluga pacijentu, jer stres dovodi do smanji­vanja empatije, osjećanja samilosti i profesionalnog zadovoljstva ljekara. U širem razmatranju i drugih shvatanja važnih za razumijevanje emotivne stabilnosti ljekara, autorice prezentiraju i analiziraju ključne elemente u dobrom odnosu ljekar – pacijent. Ukazuju na izuzetnu važnostempatije, mindfulnesa i saosjećanja u ostvarivanju dobrih odnosa između ljekara i pacijenta. Mindfulnes (svjesna usredotočenost) definira se kao skup vještina koje olakšavaju sve aspekte susreta ljekar – pacijent, olakšavaju i doprinose uspješnijem liječenju, kako navo­de poznati istraživači, širokog spektra fizičkih, psihosomatskih i psihosocijalnih disfunkcija. Rezultati primjene mindfulnesa u medicinskoj praksi ukazuju na po­zitivne ishode: smanjivanje simptoma stresa i burnouta i povećanje zadovoljstva pacijenta. Tehnike mindfulnesa blisko su povezane s intervencijama saosjećanja i samilosti. Ljekarevo ispoljavanje saosjećanja i samilosti podrazumijeva njegovu visoku svijest o patnji pacijenta i želju i spremnost da mu se patnja ublaži. Ublaža­vanje patnje nije blagotvorno samo za pacijenta već i za ljekara.

Prezentirani rezultati istraživanja ukazuju na to da povećanje empatije kod ljekara doprinosi boljem zdravlju i koristi ne samo pacijentu već i ljekaru. Ishodi povećane empatije u kontaktu između ljekara i pacijenta vidljivi su u smanjenju stresa i burnouta, u boljem emotivnom stanju i kvalitetu života i ljekara i pacijen­ta. Iz prezentirane definicije (Hojat i sar., 2002), empatija ljekara kao “kognitivni atribut koji uključuje sposobnost razumijevanja unutrašnjih iskustava i perspek­tive pacijenta i sposobnost da prenese ovo razumijevanje” i preciznog objašnjenja četiri komponente empatije – emocionalna, moralna, kognitivna ibihevioralna – vidi se koliko ljekar koji ispoljava povećanu empatiju u kontaktu s pacijentom doprinosi zdravlju pacijenta.

Rezultati istraživanja pokazuju da su ljekari, u poređenju s općom popu­lacijom, anksiozniji i depresivniji, da više konzumiraju psihoaktivne supstance i da imaju veću stopu suicida. Ukazuje se i na burnout, emotivnu prenapregnutost, zamor od saosjećanja i veliku moralnu odgovornost, ali i na nebrigu ljekara za svoje zdravlje, kao na razloge lošije mentalnog zdravlja ljekara. Ukazuje se na ne­spremnost ljekara da zatraže pomoć kada se ne osjećaju dobro, i to, najčešće, zbog pogrešnog uvjerenja da će ih zbog toga smatrati manje sposobnim. Ljekari koji su educirani vode brigu o sebi i znaju kako da zaštite sami sebe u uvjetima stalne izloženosti stresu: “Briga o sebi kao edukacijski domen za ljekare podrazumijeva spektar znanja, vještina i stavova koji uključuju samorefleksiju i samosvijest, iden­tifikaciju i prevenciju burnouta, postavljanje prikladnih profesionalnih granica, kao i strategije suočavanja s gubitkom i tugovanjem” (Sanchez-Reilly i sar., 2013).

Predstavili smo ovo određenje brige o sebi u medicinskoj profesiji jer je su u njoj sadržane konstatacije koje su prezentirane u dvije tabele – Tipovi podrške i Strategija za smanjenje stresa – i u Ajdukovićevom opisu i kratkom objašnjenju četiri vrste profesionalnog dijaloga: supervizije, konsultacije, sažetog psihološkog integrisanja traumatskog doživljaja i psihološkog savjetovanja. Iz navedenih kon­statacija, kao i drugih sadržanih u knjizi, uviđaju se razlozi zašto je važno “raditi na sebi”, zašto treba voditi računa o osobnim crtama ličnosti i zašto medicinskim radnicima, posebno liječnicima, treba omogućiti da izaberu onaj vid profesio­nalne podrške kojim će se ostvariti najbolji psihološki efekat u datoj situaciji. U skladu sa znalačkim ostvarivanjem naučno provjerenih i fleksibilno koncipiranih programa podrške samome sebi i podrške okoline, moguće je očekivati djelotvor­no realiziranje osnovnih ciljeva rada na sebi koje autorice knjige “(R)evolucija odnosa ljekar – pacijent” psihologica Sabina Alispahić i liječnica Amina Godinjak smatraju značajnim. To su: “rješavanje vlastitih emocionalnih problema, transfor­macija ograničavajućih uvjerenja u uvjerenja koja podržavaju život, osvještavanje i smanjivanje uticaja ega u svakodnevnom funkcioniranju, podizanje nivoa svije­sti o vlastitoj ulozi i odgovornosti u životu i sl.”

Na više mjesta u knjizi pisano je o zaštiti mentalnog zdravlja ljekara. To je potpuno opravdano jer ljekar narušenog mentalnog zdravlja ne može uspješno obavljati svoju profesionalnu djelatnost. U dijelu knjige Mentalno zdravlje i sti­gmatizacija u medicinskoj profesiji razmatra se zašto ljekari koji imaju psihološke poteškoće ne žele o tome ni da govore, a kamoli da traže medicinsku pomoć. Autorice prezentiraju rezultate istraživanja razloga koji pokazuju zašto ljekari ne traže pomoć i kako je moguće promijeniti stavove ljekara o ponašanju koje, očito je, šteti i ljekaru i pacijentu. Wallace tvrdi da je stigmatizacija psihološkog obo­ljenja tradicionalno prisutna u medicinskoj profesiji. On smatra da se prisutnost stigmatizacije može objasniti s tri uticaja: prenos medicinske kulture u medicin­skim školama, stavovi kolega na poslu i očekivanja i odgovori zdravstvenog siste­ma i radne organizacije za ljekare sa psihološkim poteškoćama. U medicinskim školama i na medicinskim fakultetima ne stiču se znanja o štetnosti otpora pre­ma traženju profesionalne podrške, ali se stiče osnovna zabluda da je bitna samo kompetentnost ljekara, a ne njegovo mentalno zdravlje. Ljekar liječi pacijenta od istog oboljenja od kojeg sam boluje, jer se mentalna bolest ljekara ne tretira kao bolest, već kao njegova slabost ili karakterna mahana. Ljekari iz vlastitog iskustva znaju koliko burnout i stres oštećuju njihovo mentalno zdravlje, ali nažalost misle da će to “samo od sebe proći”. I kada, u povjerenju, ljekar kaže kolegi na poslu da se ne osjeća najbolje, kolega mu ne pruža medicinsku pomoć jer se plaši da će njegov kolega biti označen i viktimiziran.

Stigmatizacija psiholoških poteškoća ili psiholoških oboljenja ljekara pro­blem je koji podrazumijeva potrebu iznalaska najboljih rješenja kojima bi se do­prinijelo promjeni. Wallace predlaže tri strategije za promjenu: edukaciju i po­dizanje svijesti o psihološkim poremećajima u medicinskoj profesiji, procjenu i identifikaciju psiholoških poteškoća kod ljekara i pružanje sigurne i povjerljive podrške ljekarima kojima je to potrebno. Iz analize ovih i ranije navedenih spo­znaja o mentalnom zdravlju ljekara i opasnosti od stigmatizacije, autorice kon­statuju da je potrebno raditi na “proaktivnom pristupu zdravlju ljekara koji nudi informacije i strategije za ranu detekciju, ohrabruje i podržava individualnu od­ govornost za vlastito zdravlje i promoviše ranu intervenciju kada se prepozna da se osoba više ne osjeća dobro. Na ovaj način ljekari će osjećati podršku da priznaju i da se suoče s vlastitim psihološkim poteškoćama, poteškoćama svojih kolega, studenata medicine, kao i svojih pacijenata.”

Kvalitet zdravstvene usluge i njege pacijenta značajno zavisi od profesional­nog zadovoljstva ljekara. Veći nivo zadovoljstva ljekara radom koji obavlja znači bolji medicinski tretman i veće zadovoljstvo pacijenta. Ljekari s višom razinom profesionalnog zadovoljstva ispoljavaju veću motiviranost, emotivnost, senzibil­nost za poteškoće i probleme drugih ljudi i više se koncentriraju na bitne uvjete uspješnog liječenja, kako medicinske, tako i psihosocijalne. Ljekari s visokim ni­voom profesionalnog zadovoljstva imaju u sebi više potencijalne kognitivne, emo­tivne i socijalne energije, ne pate od burnouta, manje su podložni stresu, ostvaru­ju djelotvornu komunikaciju s pacijentom i uspješnije primjenjuju medicinska i psihološka znanja i prilagođene pristupe u liječenju.

Teorijske i iskustvene spoznaje uvjerljivo govore o tome da je medicinsko liječenje protkano greškama. Medicinske greške mogu uzrokovati ozbiljne poslje­dice po život pacijenta. Statistički podaci Američkog nacionalnog centra ukazuju na vrlo zabrinjavajuću činjenicu, da su medicinske greške treće po uzroku smrti, ispod vaskularnih oboljenja i karcinoma. Osim ozbiljnih greški, ukazuje se i na neželjeni događaj i na propuste. Manje greške nisu opasne po život pacijenta, ali mogu izazvati psihološke posljedice i otežati ili onemogućiti kvalitetan život. Pita­nje priznanja i suočavanje s ljudskom greškom usko je povezano s Hipokratovom zakletvom, sa statusom ljekara i žalbama pacijenata. U Hipokratovoj zakletvi na­glašena je odgovornost ljekara za brigu o pacijentu i za greške ako ih je napravio ljekar pogrešnim liječenjem. Michigen model je baziran na tri osnovna načela, na­glašava važnost principa odgovornosti, poštenja i dosljednosti i tvrdnju da “braniti istinske medicinske greške predstavlja gubitak finansijskih sredstava, onemoguća­va inicijative za unapređenje zdravstva i podriva razvoj kulture i sigurnosti unutar institucije. Na kraju, dosljednost znači pridržavanje centralnih principa, tako da ponašanje, procesi i operacije budu predvidljivi unutar organizacije.” Ovaj model pokazuje koliko je štetno “bježanje” od priznanja učinjene greške, koliko je štetno i za ljekara i za zdravstvenu ustanovu ponašanje “poricanja i odbrane”. Efekti medi­cinskih grešaka na zdravstvene radnike percipiraju se ili traumatskim doživljajem, ili osjećanjem da je pacijent iznevjeren, ili razočarenjem u svoje kliničke sposob­nosti i znanje ili, pak, osjećanjem uznemirenosti, izolacije i nesigurnosti. Iskazi o emocionalnim efektima greške na ljekare takođe pokazuju da su anketirani ljekari ispoljili negativne vidove ponašanja: osjećanje umanjenosti sposobnosti, teškoće u koncentraciji, opadanje kliničke procjene, gubitak povjerenja, teškoće u uživa­nju u slobodnom vremenu i druga osjećanja, ustvari depresivna stanja.

Tretman složenih osnova, ciljeva i načina primjene stručnih i naučnih ko­munikacijskih spoznaja u djelotvornijem uspostavljanju i održavanju najboljih odnosa između ljekara i pacijenta, sadržan je u trećem poglavlju. Iz našeg kratkog pregleda toka i ishoda studioznih razmatranja komunikacijske problematike pri­lagođene specifičnim potrebama medicinske prakse moguće je uočiti da Sabina Alispahić i Amina Godinjak, autorice knjige “(R)evolucija odnosa ljekar – paci­jent”, u široko opisanim i analiziranim sadržajima ukazuju na to kako je najbolje moguće razgovarati s pacijentom, na efekte znalačke primjene komunikacijskih znanja i vještina u liječenju pacijenta koji je u progresivnom stadiju bolesti, u in­tenzivnoj njezi, u progresivnoj bolesti kod mladih pacijenata, zatim kojom je stra­tegijom komunikacije moguće razgovarati s pacijentima izazovnog ponašanja i kako educirati pacijenta za ponašanje nakon izlaska iz bolnice.

Jasnim konstatacijama i primjerima autorice nam omogućavaju da uoči­mo kako se prevazilaze barijere u diskusiji s pacijentom i porodicom o ciljevima liječenja, kako ljekar, u toku razgovora s pacijentom, može prevladati strah od uništavanja nade i teškoće u predviđanju i odgovoru na pitanja o prognozi i osje­ćaj neprijatnosti i nelagode u započinjanju razgovora. Navođenje toka razgovora vezanog za podizanje svijesti o prognozi, najizazovnijeg dijela razgovora, pomaže boljem razumijevanju postepenih etapa komuniciranja, ustvari postepenih faza ublažavanja anksioznosti i normalizacije nesigurnosti pacijenta. Znanje i umijeće komuniciranja s pacijentom koji je suočen s progresivnom bolešću i smrću može olakšati psihološko funkcioniranje pacijenta i prilagođavanje nastaloj situaciji. Sva­ki se čovjek u situaciji saznanja da boluje od neizlječive bolesti osjeća tužno, pa čak i onda kada mu je to saopšteno na empatičan i sveobuhvatan način. Među­tim, istraživanja pokazuju da se pacijenti osjećaju manje depresivno, anksiozno ili beznadežno kada prihvate saopštenu prognozu. Progresivne bolesti mlađih paci­jenata podrazumijevaju poseban način komuniciranja s njima i njihovim poro­dicama, ustvari s mladim ljudima na kraju njihovog života. Tradicionalna praksa zadržavanja loših vijesti, prikrivanje i mladom pacijentu i porodici prognostički sigurno predviđenog smrtnog ishoda, lošija je u odnosu na otvoreno, empatično saopštavanje smrtnog kraja progresivne bolesti. Autorice prezentiraju i druga sa­znanja o poteškoćama informisanja mladih ljudi u stanjima progresivnih bolesti, ističu spoznaje o opravdanosti otvorenog, empatičnog saopštavanja pacijentu i njegovoj porodici njegovog neizbježnog, smrtnog kraja, sagledavaju roditeljsku perspektivu i perspektivu mladog čovjeka, ukazuju i na kulturološke karakteristi­ke, na vještinu riječi koje mogu pomoći i u tabeli “Izjave koje mogu olakšati teške razgovore s terminalno bolesnim pacijentima i njihovim porodicama” vrlo opšir­no i razgovjetno opisuju okolnosti, faze koje mogu pomoći te sadržaj razgovora s roditeljima i razgovora s pacijentom.

Komunikacija između ljekara i medicinskih sestri i pacijenata u intenzivnoj njezi podrazumijeva dobro razumijevanje stanja u kojem se nalaze pacijenti i koja specijalna znanja, i to ne samo medicinska već i komunikacijska, treba primjenji­vati u cilju ostvarivanja uspješnog liječenja uz puni respekt ličnosti pacijenta. Lije­ čenje pacijenata u uvjetima umjetnog načina održanja života, u uvjetima smanje­nog komuniciranja ljekara s pacijentom, kontakta s terminalnim pacijentima na aparatima koji niti se oporavljaju niti umiru, podrazumijeva ne samo medicinsko znanje i umijeće već i psihološko znanje i umijeće. Klinički tretmani bez poboljša­nja uzrokuju patnju pacijentima. Ponekad se pojavljuju konflikti između porodice i ljekara kad pacijenti i porodice traže da se prekine terapija koja ne daje poželjne ishode, a ljekari te zahtjeve ne odobravaju jer vjeruju da je cilj liječenja spasiti pacijentu život. Autorice ukazuju na neslaganje između članova tima o prognozi i liječenju pacijenta, iznose činjenice o nedostatku komunikacijskih vještina koje, kada se znalački praktikuju, pomažu i pacijentu i ljekaru i opisuju devet koraka za bolju komunikaciju između ljekara, porodice i pacijenta.

Autorice takođe navode kako komunicirati s pacijentom izazovnog pona­šanja jer nisu rijetki pojedinci koji svojim neprimjerenim ponašanjem otežavaju normalnu komunikaciju i doprinose emotivnom iscrpljenju ljekara. Među poje­dincima izazovnog ponašanja nalaze se pojedinci s neprijateljskim sklonostima, pojedinci koji prijete tužbom, manipulativci koji odbijaju pomoć, ali i pacijenti koji traže sigurnost od svojih ljekara i medicinski informiraniji pacijenti. U skladu s važnošću i potrebom educiranja za sticanje komunikacijskih znanja i vještina, autorice prezentiraju vrlo značajne spoznaje o modelima prilagođavanja izazov­nom ponašanju. Prilagođavanje na informiranijeg pacijenta podrazumijeva ljekar­sko komunikacijsko umijeće da prihvati pacijentove informacije s interneta, poveća povjerenje pacijenta, pomogne mu da pravi bolje izbore i ostvari partnerstvo s lje­karom te preuzme aktivnu ulogu u održavanju zdravlja i druge korisne postupke ljekara. Prema pacijentu koji prijeti tužbom ljekar ne bi trebao postupati s tvrdim stavom ili izbjegavanjem, već je vrlo korisno da prihvati i slijedi komunikacijski vrijedne postupke: da bude konzistentan, da ne igra igru, da razjasni očekivanje, ponudi izbor, prizna propuste i legtimiše zabrinutost u određenoj mjeri. I pona­šanje ljekara u odnosu na pacijenta koji traži podršku ljekara treba, kako ističu i obrazlažu autorice, sadržavati: postavljanje granice, plan efikasne komunikacije, prestanak analiziranja situacije, prakticiranje empatije i razgovor o problemima. Na posljednjim stranicama trećeg poglavlja autorice ukazuju na potrebu educi­ranja pacijenta nakon izlaska iz bolnice. Autorice takođe ističu da se proces lije­čenja nastavlja u porodici i da se on odvija uz pomoć ljekara i medicinske sestre koji pružaju pacijentima usluge usklađene s preferencijama pacijenta, porodičnim uvjetima, vjerskim i kulturnim vrijednostima. Primjer edukacije pacijenta s reu­matoidnim artritisom prikladna je ilustracija razloga, načina i ishoda efektivne edukacije pacijenta nakon izlaska iz bolnice i dolaska u svoju porodicu.

Problematika koja se razmatra u četvrtom poglavlju omogućava uviđanje ljekovitog djelovanja tableta koje ne sadržavaju farmakološki aktivnu materiju, nerealnost očekivanja ishoda njihovog liječenja kod teško oboljelih pacijenata, porasta krvnog pritiska prilikom mjerenja od strane medicinskog osoblja (hiper­tenzija bijelog mantila) i potrebe ili luksuza učenja psihologije u medicinskom obrazovanju. Autorice prezentiranjem i stručnim interpretacijama eksperimen­talnih i empirijskih istraživanja o moći vjerovanja tvrde da se placebo tabletom postižu fiziološki i psihološki učinci jednaki kao korištenjem stvarnih lijekova. Drugi fenomen je nocebo. Efekti noceba su suprotni. Primjenom noceba u tera­piji nije moguće očekivati pozitivne efekte liječenja, nego povećanje, a ne smanji­vanje boli. Ljekar svojim ponašanjem, stavom i riječima beznađa može uvjeriti pacijenta da neće ozdraviti. To će, neosporno je, smanjiti uvjerenje pacijenta u stvarnu mogućnost izlječenja. I druge činjenice koje autorice navode o učincima placeba i noceba uvjerljivo govore o jačini uma čovjeka. Kakav je i koliki uticaj ličnosti ljekara i načina njegovog komuniciranja s pacijentima vidi se iz spozna­ja o uticaju fenomena hipertenzije bijelog mantila i rezultata proučavanja uzroka nerealnih očekivanja teško oboljelih pacijenata. Očigledan pokazatelj “sugestivne moći bijelog mantila” jest porast krvnog pritiska i srčane frekvencije pacijenta u prisustvu ljekara. Autorice, u navođenju razloga smanjivanja anksioznosti i pre­valencije hipertenzije bijelog mantila, naglašavaju važnost empatije i povjerenja, utkanih u psihološki dobro utemeljene i vješto usmjerene procese komuniciranja lje­kara s pacijentom. Kada se treba izjasniti o terminalnoj prognozi, ljekar se nalazi u izazovnim okolnostima. To je situacija u kojoj se od njega očekuje da zna šta će i kako kazati, da zna ili naslućuje šta pacijent želi saznati i da iznađe pogodan na­čin zadovoljavanja pacijenta i njegove porodice. Otkrivanje terminalne progno­ze na empatičan način omogućava pacijentu da donese odluku koja mu najviše odgovara i da, u spoznaji teškog stanja u kojem se nalazi, ne ispolji anksioznost i depresiju, već, kako neki istraživači ističu, “usredsredi svoje nade na ostvarive mogućnosti, kao što je udoban period na kraju života.” Međutim, autorice opisom izjava istraživača ukazuju na drugačija ponašanja teško oboljelih pacijenata koji ili nisu razumjeli tačne i psihološki dobro izrečene istine o nemogućnosti ozdravlje­nja ili poznatim psihološkim mehanizmima, poricanjem ili bijegom iz realnosti, vjeruju u pozitivne ishode nerealnih očekivanja. Dopunjeno objašnjenje različitog reagiranja pacijenta na saopštene informacije i terminalnu prognozu sadržani su u citatu (Hagerty i sar., 2005) koji glasi: “Vjerovatno činjenica da pružene infor­macije nisu iskrene, direktne ili dovoljno detaljne može dovesti do frustracije i nesigurnosti, jer pacijenti smatraju da ljekar krije od njih još strašnije informacije. Polako, ali konzistentno prenošenje informacija, izražavanje empatije, saosjećanja i omogućavanje pacijentima da postavljaju pitanja poboljšavaju proces komuni­kacije. Najzad, jedan od najvažnijih aspekata otkrivanja loše prognoze jest pružanje nade, a pacijenti izražavaju stalnu potrebu za nadom, čak i nakon što su prihvatili svoj terminalni status. Ponašanje ljekara koje povećava nadu uključuje: nuđenje najsavremenijih tretmana, povremenu upotrebu humora i obećanje da pacijent neće biti napušten. Nasuprot tome, ponašanje koje smanjuje nadu podrazumijeva ljekara koji djeluje nervozno, informacije o prognozi prvo daje porodici, izbjegava prognostičke informacije u potpunosti ili samo govori o tretmanima i lijekovima. Sve u svemu, mlađi pacijenti i oni koji su anksiozniji izrazili su veću potrebu za emocionalnom podrškom za sebe i svoju porodicu, dok je starijim pacijentima i onim kojima je dijagnosticirana metastatska bolest bio potreban realniji pristup.”

Zaključak i ocjena:

Teorijske i aplikativne vrijednosti sadržaja i načina njegovog interpretiranja pre­zentiranog u udžbeniku “(R)evolucija odnosa ljekar – pacijent” izrečene su u ši­rim opisima i ocjenama analiziranih dijelova teksta. Naše konstatacije su zasnova­ne na prezentiranju činjenica koje ukazuju na potrebu mijenjanja tradicionalnog, paternalističkog odnosa ljekar – pacijent. Posmatranje pacijenta kao bespomoćne ličnosti u suprotnosti je s gledištima iskazanim u brojnim modelima uzajmnog djelovanja ljekara i pacijenta. U ranijim konstatacijama ukazano je i na važnost sticanja znanja i načina primjene spoznaja o empatiji, mindfulnesu i saosjećanju i samilosti u ostvarivanju uspješnijeg liječenja. Autorice ukazuju na potrebu edu­ciranja zdravstvenih radnika. Edukacija zdravstvenim radnicima omogućava da steknu više nivoe znanja i vještine uz čiju će pomoć bolje komunicirati s pacijen­tima. U procesu komuniciranja, s postignutim znanjima i vještinama, poboljšavat će količinu i kvalitet medicinske usluge i bit će zadovoljniji i oni i pacijenti. Pro­mjenom okolnosti u pravcu veće podrške empatičnim pristupima, mindfulnesu i saosjećanju moguće je očekivati i bolje održanje mentalnog zdravlja i emotivne stabilnosti i djelotvorno uklanjanje objektivnih i subjektivnih razloga koji uvjetu­ju pojavu i rast burnouta.

Analiza problematike sadržane u udžbeniku “(R)evolucija odnosa ljekar – pacijent” zapravo pokazuje koliko su autorice udžbenika psihologica Sabina Alis­pahić i liječnica Amina Godinjak prezentiranjem i interpretiranjem stručno i na­učno značajnih, psiholoških i medicinskih spoznaja o razlozima i ishodima njiho­ve primjene doprinijele poboljšanju kvaliteta zdravstvene usluge i njege pacijenta. U tretmanu rezultata teorijskih i empirijskih istraživanja autorice sagledavaju važnost poznavanja povijesnih činjenica o karakteru odnosa između ljekara i paci­jenta te posebno važnost holističkog pristupa i načina terapijskog tretmana. Auto­rice razmatraju značajne teorijske i empirijske spoznaje o crtama ličnosti ljekara, posebno emotivnim, sagledavaju značaj svijesti ljekara o samom sebi i potrebi čuvanja svog mentalnog zdravlja. Opisuju i analiziraju proces stigmatizacije, pro­fesionalno sagorijevanje (burnout) i profesionalno zadovoljstvo ljekara kao važne uvjete ostvarivanja kvaliteta zdravstvene usluge i njege pacijenta i uviđaju slože­nost pristupa i psihološkog postupka ljekara u uvjetima priznanja i suočavanja u pojavama greški i neželjenih događaja. Sabina Alispahić i Amina Godinjak uviđaju kakav je i koliki značaj poznavanja teorijskih temelja i modela praktične primjene principa komunikacije u djelotvornom rješavanju problema s kojima se liječnici susreću skoro svakodnevno. Poznavanje komunikacijskih znanja i vještina omo­ gućava liječniku da uspješnije realizira medicinski tretman u kontaktima s paci­jentima u različitim okolnostima njihovog liječenja, a posebno: u progresivnom stadiju bolesti, u stanjima intenzivne njege i u kontaktima s mladim pacijentima u terminalnoj fazi bolesti. Autorice ukazuju i na korisnost komunikacijskih znanja i vještina u kontaktima s pacijentima izazovnog ponašanja, s nepovjerljivim paci­jentima te pacijentima koji traže sigurnost u pretjeranom vezivanju za liječnika. U stručnim analizama najnovijih psiholoških istraživanja fenomena sugestije i auto­sugestije autorice ukazuju na vezu između tih fenomena i pojava koje su uočene u medicinskoj praksi, posebno placebo i nocebo efekta i hipertenzije bijelog manti­la. Naglašavanjem teorijske i praktične koristi od poznavanja i znalačke primjene psiholoških spoznaja u djelotvornijoj, složenoj i suptilnoj komunikaciji između ljekara i pacijenta i boljoj procjeni, tretmanu i ishodu bolesti, Sabina Alispahić i Amina Godinjak, autorice udžbenika “(R)evolucija odnosa ljekar – pacijent”, uka­zuju i na potrebu i važnost uvođenja psihologije u programe medicinskih fakulteta.

Vrijednost udžbenika “(R)evolucija odnosa ljekar – pacijent“ nije sadržana samo u prezentaciji i znalačkoj interpretaciji brojnih teorijskih, eksperimentalnih i empirijskih spoznaja već i u tabelarnim pregledima i opisima praktičnih koraka djelotvornog ostvarivanja validnih rezultata naučnih istraživanja. Očekujemo da će udžbenik, nakon dizajnerskog uređenja i štampanja, naići na dobar prijem kod medicinskog osoblja i kliničkih psihologa. Očekivati je i da će medicinski i filozof­ski fakulteti uvidjeti korist primjene naučne psihologije u obrazovanju studenata.

Sarajevo, 3. 7. 2018. Prof. dr. Ismet Dizdarević